Как читать Приложение 33 к Тарифному соглашению Свердловской области (и любого другого региона)
Практический разбор приложения с шаблоном расчёта потерь.
Часть 1 — что это вообще
Тарифное соглашение ОМС — это документ, который региональный ТФОМС, СМО, медицинские профессиональные организации и профсоюзы согласовывают на каждый календарный год. В Свердловской области действует Тарифное соглашение от 29.12.2025 на 2026 год (с дополнительными соглашениями). В нём прописаны:
- Способы оплаты медицинской помощи в ОМС (по КСГ для стационара/ДС, по подушевому нормативу/посещению/обращению для амбулатории, по вызову для СМП)
- Базовая ставка финансирования и тарифы по группам заболеваний
- Коэффициенты дифференциации (территориальные, КСЛП — клинико-статистические модификаторы)
- Объём финансирования региональной системы ОМС
- Приложение 33 — «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля...»
Приложение 33 — это таблица оснований и коэффициентов финансовых последствий контроля для больницы. Каждое основание (код нарушения) имеет два коэффициента: один для расчёта неоплаты/неполной оплаты, другой — для расчёта штрафа. Коэффициенты варьируются от лёгких (≈0,1 — частичное снятие за минимальное нарушение) до тяжёлых (1,0 — полная неоплата случая) по структуре, аналогичной разделам Приложения к Приказу Минздрава 231н (МЭК / МЭЭ / ЭКМП).
Источник перечня нарушений — Приложение к Приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (в ред. от 04.09.2024 № 449н). Тарифное соглашение региона устанавливает к каждому коду конкретный коэффициент, по которому считаются санкции.
Часть 2 — структура Приложения 33
Структура Приложения 33 повторяет разделы Приложения к Приказу 231н, по которым проводится контроль:
| Раздел | Вид контроля | Тип нарушений |
|---|---|---|
| Раздел 1 | МЭК — медико-экономический контроль | Нарушения оформления реестров счетов, тарифов, лицензирования; повторное включение случаев |
| Раздел 2 | МЭЭ — медико-экономическая экспертиза | Несоответствие документации реестру, отсутствие ИДС, искажение записей, непредставление документации |
| Раздел 3 | ЭКМП — экспертиза качества медицинской помощи | Невыполнение/ненадлежащее выполнение диагностики и лечения по клиническим рекомендациям; летальный исход / инвалидизация / расхождение диагнозов |
Для каждого кода в Приложении 33 указаны:
- Коэффициент для определения размера неоплаты или неполной оплаты — применяется к тарифу, действующему на дату оказания МП.
- Коэффициент для определения размера штрафа — применяется к подушевому нормативу финансирования, установленному на дату проведения контроля.
Часть 3 — как считается санкция
Формулы расчёта (по Тарифному соглашению Свердловской области на 2026 год):
Сумма неоплаты = Тариф МП на дату оказания × Коэффициент неоплаты Сумма штрафа = Подушевой норматив на дату контроля × Коэффициент штрафа
Неоплата или неполная оплата уменьшает оплату конкретного случая; в предусмотренных случаях отдельно рассчитывается штраф. Точный состав финансовых последствий зависит от кода нарушения и действующей редакции тарифного соглашения.
Пример 1. Случай пневмонии (J18.9), стационар, тариф КСГ ≈ 42 000 ₽. Обнаружен дефект группы «несоответствие медицинской документации реестру счетов» (код 2.16 по 231н). Коэффициент неоплаты, например, 0,5 → сумма неоплаты = 42 000 × 0,5 = 21 000 ₽ удержания из оплаты. Дополнительно — штраф по коэффициенту от подушевого норматива (рассчитывается отдельно).
Пример 2. Случай ОКС (I21.4), стационар, тариф КСГ ≈ 215 000 ₽. Обнаружено «невыполнение/ненадлежащее выполнение диагностики и лечения по клиническим рекомендациям, не повлиявшее на состояние здоровья» (код 3.2.1). Коэффициент неоплаты, например, 0,7 → сумма неоплаты = 215 000 × 0,7 = 150 500 ₽ удержания.
Конкретные коэффициенты в примерах — иллюстративные. Точные значения для каждого кода и региона смотрите в действующей редакции Приложения 33 к Тарифному соглашению вашего ТФОМС.
Часть 4 — кумулятивный эффект (по реальным данным)
Опасность Приложения 33 — в кумулятивном эффекте. Одиночный дефект в 1 000–5 000 ₽ кажется незначительным. Но когда у вас 50 случаев пневмонии в квартал и у каждого по 1–2 мелких дефекта оформления — это уже сотни тысяч за квартал. Плюс штрафы по 326-ФЗ ст. 41 сверху.
Верифицированные данные одной типовой ЦРБ Свердловской области (источник — годовые отчёты о результатах экспертизы из АИС ТФОМС):
| Год | Случаев пролечено | Выручка ОМС | Санкции МЭЭ | Санкции ЭКМП | Штрафы | ИТОГО потерь |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 2021 | 1 270 548 | 1 485 млн ₽ | 2,07 млн ₽ | 32,73 млн ₽ | 4,80 млн ₽ | 39,60 млн ₽ |
| 2022 | 1 303 674 | 1 264 млн ₽ | 2,73 млн ₽ | 12,11 млн ₽ | 6,01 млн ₽ | 20,85 млн ₽ |
| 2023 | 1 293 290 | 1 592 млн ₽ | 5,67 млн ₽ | 14,91 млн ₽ | 7,31 млн ₽ | 27,89 млн ₽ |
| 2024 | 1 410 565 | 1 776 млн ₽ | 6,46 млн ₽ | 15,45 млн ₽ | 7,75 млн ₽ | 29,65 млн ₽ |
| За 4 года | — | — | — | — | — | ≈ 118 млн ₽ |
Один типовой год работы ЦРБ — около 30 миллионов рублей санкций. На стационар приходится больше половины (18,2 млн ₽ в 2024). По стационару санкции — 1,94% выручки стационарного звена, то есть почти каждый 50-й рубль возвращается в фонд СМО.
Для крупного многопрофильного стационара (выручка от 3 млрд ₽/год) — цифры в 1,5–2 раза выше, до 50–60 миллионов ₽ годовых санкций.
Часть 5 — топ кодов дефектов: две независимые ЦРБ, одна и та же картина
ЦРБ №1 (годовой отчёт АИС ТФОМС за 2024)
Топ-5 кодов в амбулаторном звене:
| Код | Описание | Случаев за год | % в АПП |
|---|---|---|---|
| 3.2.1 | Невыполнение/ненадлежащее выполнение диагностики и лечения по клиническим рекомендациям, не повлиявшее на состояние здоровья | 4 277 | 47,2% |
| 2.14 | Искажение сведений в медицинской документации (дописки, вклейки, переоформление) | 1 235 | 13,6% |
| 2.16.1 | Случай не соответствует тарифу (несоответствие документации реестру счетов) | 956 | 10,5% |
| 2.13 | Отсутствие или несоблюдение требований к информированному добровольному согласию (ИДС) | 836 | 9,2% |
| 2.12 | Непредставление медицинской документации в течение 10 рабочих дней | 607 | 6,7% |
ЦРБ №2 (операционный реестр ФФОМС за Q1 2025)
Структура иная, но вывод тот же:
| Код | Описание | Сумма санкций за квартал | % всех потерь |
|---|---|---|---|
| 144 | Отсутствие или несоблюдение требований к информированному добровольному согласию (ИДС) | 14,79 млн ₽ | 64,1% |
| 2.14 | Искажение сведений в медицинской документации (дописки, вклейки, переоформление) | ~3,7 млн ₽ | ~16% |
| 2.16.1 | Дефекты оформления первичной мед. документации | ~1,8 млн ₽ | ~8% |
| 2.13 | Несоответствие документации и реестра | ~1,4 млн ₽ | ~6% |
| Итого разделы 1+2 | — | ≈ 22 млн ₽ | 95,3% |
На второй больнице — один-единственный код 144 даёт 64% всех потерь. В использованной выгрузке код 144 обозначал несоответствие сведений медицинской документации и реестра на оплату. Это не следует автоматически трактовать как нарушение требований к информированному добровольному согласию: расшифровку кода нужно сверять с классификатором конкретного источника. Auditor сверяет два источника автоматически в момент сохранения медкарты в МИС — расхождение видно до подачи реестра в СМО.
Главное наблюдение: на обеих больницах четыре из пяти топовых кодов дефектов — это документация (раздел 2 Приложения к Приказу Минздрава 231н — нарушения МЭЭ). Не «не вылечили», не «не диагностировали». Просто оформили так, что СМО её не приняла.
Какая бы конкретно ЦРБ ни была — Auditor закрывает доминирующую долю её потерь.
Хотите автоматический разбор по Приложению 33 на ваших случаях?
Запросите демо ActaMed Auditor — покажем расчёт прогноза санкций по вашему последнему плану-заданию СМО.
Посмотреть ActaMed Auditor на своих случаяхСсылки
- Тарифное соглашение ОМС вашего региона — на сайте регионального ТФОМС
- Приказ Минздрава 231н — pravo.gov.ru
- Источник цифр в этой статье — годовые отчёты о результатах экспертизы из АИС ТФОМС Свердловской области, 2021–2024 (одна обезличенная ЦРБ) и операционные реестры ФФОМС за Q1 2025 (другая обезличенная ЦРБ Свердловской области)
Также в разделе «Материалы»: 326-ФЗ для главврачей, Приказ 203н в редакции 14.04.2025.