14,8 млн ₽ за квартал — один код дефекта 144
Операционный реестр одной ЦРБ за Q1 2025: что СМО реально снимает, по каким причинам, по каким диагнозам. И что Auditor мог бы предотвратить.
Источник данных
Операционный реестр медицинской помощи в формате ФФОМС за январь–март 2025 года по другой обезличенной ЦРБ Свердловской области (отличной от той, что в кейсе про 4-летнюю динамику). 271 690 случаев медицинской помощи за квартал. Санкционные поля 201–235 полностью заполнены (реестр сформирован 22.08.2025, экспертизы прошли). Этот кейс — параллельная точка данных, подтверждающая выводы из 4-летнего годового кейса.
Что произошло — точные цифры по месяцам
| Месяц | Сумма к оплате | Рекламации | Доля рекламаций к выручке |
|---|---|---|---|
| Январь 2025 | 21,56 млн ₽ | −3,13 млн ₽ | 14,54% |
| Февраль 2025 | 28,01 млн ₽ | −17,17 млн ₽ | 61,32% (ретро-кампания) |
| Март 2025 | 31,08 млн ₽ | −2,76 млн ₽ | 8,87% |
| Q1 2025 | 80,65 млн ₽ | −23,06 млн ₽ | 28,60% |
За первый квартал 2025 года одна типовая ЦРБ Свердловской области предъявила в СМО реестры на 80,65 млн ₽. После экспертиз МЭК, МЭЭ и ЭКМП сумма санкций составила 23,06 млн ₽. В неё вошла февральская ретро-кампания — кумулятивная проверка предыдущих периодов на 17,17 млн ₽. В январе и марте, обычных по объёму проверки месяцах, санкции составили 8,9–14,5% предъявленной суммы.
В чём конкретно проблема — анализ по коду 144
Код 144 в применяемом классификаторе АИС ТФОМС (на основе Приказа Минздрава 231н) — несоответствие данных медицинской карты и реестра счетов. Это значит: больница указала в реестре на оплату одно (диагноз, услугу, дату, длительность лечения), а в медкарте записано другое. Это не ошибка лечения. Это техническая ошибка сверки двух источников.
Почему так часто: медицинская сестра/регистратор формирует реестр на оплату, не имея под рукой полной медкарты — часть данных вводится по памяти или по короткой выписке. Когда СМО автоматически на МЭК-уровне сопоставляет реестр с медкартой (через ЕГИСЗ или прямой запрос), расхождения находятся в массовом объёме.
14,79 млн ₽ за квартал по одному коду — финансовые потери, связанные с расхождением сведений в медицинской карте и реестре счетов.
Привязка диагноз → санкция
Распределение санкций по диагнозам (по полю 30 реестра):
| МКБ-10 | Диагноз | Случаев | Сумма санкций | % всех санкций |
|---|---|---|---|---|
| I11.9 | Гипертензивная болезнь сердца | 15 911 | 7,98 млн ₽ | 35% |
| Z00.0 | Общий медицинский осмотр | 4 331 | ~1,5 млн ₽ | ~7% |
| E11.9 | СД 2 типа | 1 764 | ~1,3 млн ₽ | ~6% |
| I25.2 | Перенесённый ИМ | 988 | ~0,9 млн ₽ | ~4% |
| Прочие | (более 800 разных МКБ-10) | 248 696 | ~11,3 млн ₽ | ~48% |
Особенность: 35% всех санкций — на один диагноз I11.9, и 88% этих санкций — по одному коду 144. То есть примерно треть всех потерь больницы за квартал — это документационные расхождения по гипертензии. Чисто техническая, не клиническая проблема.
Куда уходят деньги — структура по разделам ФФОМС
| Раздел справочника | Описание | Сумма за Q1 | % всех санкций |
|---|---|---|---|
| 1 | Дефекты доступности и реестра (вкл. код 144) | 14,79 млн ₽ | 64,1% |
| 2 | Дефекты оформления документации | 7,18 млн ₽ | 31,2% |
| 1+2 = документация | — | 21,97 млн ₽ | 95,3% |
| 3 | Дефекты лечения / диагностики (качество МП) | 1,08 млн ₽ | 4,7% |
95,3% всех санкций связаны с документацией и реестром. На вопросы качества лечения приходится 4,7%. Это показывает, насколько финансовый результат зависит от полноты и согласованности записей.
Где деньги — стационар или амбулатория
| Канал | Случаев | % случаев | Сумма санкций | % санкций |
|---|---|---|---|---|
| АПП (амбулатория) | 266 200 | 98,0% | 19,8 млн ₽ | 86% |
| Стационар (КСС) | 2 800 | 1,0% | 2,3 млн ₽ | 10% |
| СМП (скорая) | 2 200 | 0,8% | 0,7 млн ₽ | 3% |
| ДС (дневной стационар) | 490 | 0,2% | 0,3 млн ₽ | 1% |
В этой ЦРБ деньги уходят в амбулатории, не в стационаре. Это противоположно профилю первой ЦРБ из кейса 2, где доминировал стационар. ActaMed Vector работает с обоими каналами — формами 003/у (стационар), 025/у (амбулатория), 066/у (статкарта) и другими формами по приказу 530н.
Что мог бы предотвратить Auditor
Расчёт для этой ЦРБ:
- Код 144 (несоответствие медкарты и реестра): 14,79 млн ₽/квартал. Это прямая мишень Auditor — сверка двух источников происходит в момент сохранения медкарты в МИС.
- Раздел 2 (оформление документации): 7,18 млн ₽/квартал. Также автоматизируется Auditor'ом — проверка наличия обязательных разделов формы, подписей, дат.
- Разделы 1 и 2: 21,97 млн ₽ за квартал с учётом февральской ретро-кампании. При сценарной оценке до 80% автоматически выявляемых рисков расчётный потенциал сохранённого финансирования составляет 15–17 млн ₽.
- Раздел 3 (качество лечения): 1,08 млн ₽/квартал. Это сложнее автоматизировать — но Auditor подсвечивает несоответствия клиническим рекомендациям с цитатами из медкарты, что также помогает.
Без февральской ретро-кампании операционный ритм этой ЦРБ — 2,8–3,1 млн ₽ санкций и штрафов в месяц, порядка 35 млн ₽ в год. 95,3% из них — документация и реестр. При консервативных 70–80% автоматизируемого — потенциал возврата 23–27 млн ₽ в год на одну эту ЦРБ.
Сравнение двух кейсов
| Параметр | ЦРБ из кейса 2 (4 года, 2021–2024) | ЦРБ из этого кейса (Q1 2025) |
|---|---|---|
| Источник данных | Годовой отчёт АИС ТФОМС | Операционный реестр ФФОМС |
| Период | 2024 (репрезентативный) | Q1 2025 |
| Канал санкций | Стационар (61%) | АПП (86%) |
| Главный код | 3.2.1 (47% АПП) | 144 (64% всех) |
| Доля документации | 42% | 95,3% |
| Топ-диагноз по санкциям | Разнообразный | I11.9 (35%) |
Главное наблюдение: структура потерь у разных больниц различается, но в обоих кейсах доминируют санкции, связанные с документацией. Auditor выявляет соответствующие риски до подачи реестра и передаёт их эксперту для решения.
Что говорит главврач
Когда мы увидели разбивку, было неприятно: треть всех потерь за квартал — это просто несоответствие реестра и медкарты по одному диагнозу. Не пропущенные исследования, не нарушения схем лечения. Просто документация. Это деньги, которые мы реально могли вернуть в больницу — если бы кто-то их подсветил до подачи реестра.
— Главный врач ЦРБ, пилотная площадка ActaMed
- Источник — официальный реестр счетов в формате информационного взаимодействия в сфере ОМС, публикуемом Федеральным фондом ОМС на сайте
ffoms.gov.ru. Этот формат используется каждой больницей для подачи реестров в СМО (порядок установлен Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», действующим с 01.09.2025 и заменившим Правила от 28.02.2019 № 108н). - Имена пациентов в реестре есть, но в маркетинговых материалах не используются. Только агрегированные суммы и проценты.
- 28,6% санкций к выручке — высокая цифра для этой ЦРБ; на других ЦРБ доля может быть меньше. Региональное среднее по Свердл. обл. — около 0,7%. Структура (95% документация) важнее общей доли.
- Февральская аномалия (61% предъявленной суммы снято за месяц) — кумулятивная ретро-кампания МЭК. В январе и марте обычного объёма санкции достигали примерно 14,5% предъявленной суммы.
Хотите такой же анализ по вашему реестру?
Передайте обезличенный XML-реестр ФФОМС — команда подготовит расчёт потенциальных потерь по структуре дефектов и разберёт его вместе с вашей службой КЭР.
Рассчитать эффект для больницыТакже в разделе «Кейсы»: ЦРБ на 200 коек: весь документооборот на автоаудите, 118 миллионов рублей за 4 года.